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80%的保险拒赔都是因为它!你有没有掉坑?

2020-01-14 2 分享到:

为什么呢?说白了,都是保险拒赔案件闹的。

“××保险公司拒赔保险金,受害人家属上诉法庭”的戏码屡见报端,且不说这些案件中谁占理,隔三岔五地来这么一出,任谁看了都会觉得保险不靠谱。

但实际上,保险公司的理赔成功率并不低。

根据2019年的最新数据显示,大部分保险公司的获赔率都在99%以上,只有极少数案件会被拒赔。

那这些极少数的拒赔案件都是出于什么原因呢?

下面,小编带大家看一则经典的拒赔案例。80%的投保人都是因为犯了这个错误被拒赔的!

一、案件重演:生病花费近万,保险却不赔?

沈小姐,今年27岁,河北廊坊人,普通私企行政人员。

2015年10月,沈小姐通过保险代理人的推荐,购买了一份平安的智悦人生终身寿险(万能型),20万寿险保额。

同时,还附加了15万的重大疾病保险、2.5万的无忧意外伤害医疗保险、20万的无忧意外伤害保险,豁免B&C以及住院费用医疗保险A两份。

PS:这是典型的“1+N”万能险模板,一份保单就承包了寿险、重疾险、医疗险、意外险等四大险种。

看起来啥都保,但每一项的保障力度都有限,而且保费死贵,不建议大家效仿。

2018年11月,沈小姐工作的时候感觉腿关节疼痛,站都站不稳,于是便前往医院检查治疗。

由于关节疼痛较为严重,医生建议沈小姐住院观察治疗,一直到12月中旬方才出院,共计住院16天。

住了16天的医院,医疗费自然不是个小数目,总计花费15303.87元。

其中,属于社保报销范围内的金额为14179.87元,报销比例40%,14179.87×40%=5688.56元。

也就是说,最终自费金额为15303.87-5688.56=9615.31元。

对沈小姐一个月薪仅有5k出头的小白领来说,近万的医疗费用够她存大半年了。

好在,她当初投保的时候附加了住院医疗保险A,不然这次的疾病既够不上重疾的标准,又不属于意外医疗的范畴,着实有点抓瞎。

PS:所以小编一直强调,保障要齐全。保险也讲究“木桶效应”,其他方面保障再好,但只要缺了一块,就有“翻船”的风险。

出院后,沈小姐立即致电保险公司,并根据工作人员的指引,准备了所需的理赔材料递交了上去。

然而,历经一周的审核,沈小姐等来的不是理赔金,却是保险公司的拒赔通知书。

原因是:沈小姐2011年即因为意外造成关节受损,2012年确诊为慢性滑膜炎。此次住院治疗与既往病症属同一诱因,而沈小姐投保时并未如实告知病情,故不予赔付。

80%的保险拒赔都是因为它!你有没有掉坑?

二、拒赔原因分析

投保时未如实告知既往病史,这是大家在投保过程中常犯的错误。

尤其是对初次投保的“萌新”来说,占了历年保险拒赔案件的大头。

有的人确实是故意隐瞒,意图带病投保;有的人则是因为不重视健康告知,随缘填写;还有的人是被急于签单的保险经纪给忽悠了……

《保险法》第十六条规定:

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

如实填写健康告知是投保人的义务,别不当一回事。

不过,大陆保险对于如实告知义务的限制还是比较宽松,属于“不问不答”的有限告知,健康告知里未提及的疾病情况无需告知。

另外,还有一个神奇的“不可抗辩条款”撑腰。

《保险法》第十六条规定:

自合同成立之日起超过2年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

只要不是恶意带病投保,隐瞒和申请理赔的不是同一种疾病,且过了两年的不可抗辩期。即便存在未如实告知的事实,保险公司大概率还得赔钱。

举个例子,A先生2016年投保重疾险,投保前曾患糖尿病,未如实告知。2019年,A先生确诊肺癌,申请理赔。

讲道理说,这种情况不赔没毛病。但因为过了2年不可抗辩期,保险公司还是得赔。

再举个例子,B先生2016年投保重疾险,投保前医院已确诊其患有肺癌并进行过治疗,未如实告知。2019年,B先生以肺癌为由申请理赔。

投保前已经患病,不适用2年不可抗辩期,百分百拒赔!

不可抗辩条款并非“免死金牌”,它以最大诚信原则为基础。对于恶意骗保、蓄意不实告知的人不适用。

所以,小编劝大家投保的时候还是认真对待健康告知。

即便有健康问题也要如实告知,尽量争取最好的核保结论。

就算是加费投保或除外投保,也比以后拒赔来的好。

总结:

除了未如实告知健康状况外,还有很多其他拒赔原因。

不在保障范围内,比如常见的意外险猝死不赔;

医保卡被人代刷,留下了不良的用药、医疗记录;

不符合保单约定,比如等待期内出险、未达到重疾理赔标准等;

保险到期未续费,保障失效,其中一年期险种(医疗险、意外险)最常见。

投保是门技术活,想要不犯低级错误,就要加深对保险的认识。

很多拒赔案件的发生,其实都源于投保人对保险知识的不了解。

只要仔细阅读保险条款,理性投保,大家的保障就不会落空。

随着互联网保险的兴起,投保也愈加智能化,很多线上保险产品都已经可以进行智能核保了。

对健康告知如何填写不清楚的小伙伴,可以多试试智能核保这项功能,健康问询更细致,还不会留下任何核保记录,相当实用。

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